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随着DRG医保支付方式改革的推进,公立医院越来越重视病组成本核算。病组成本核算成为推动医院精细化管理的重要抓手,对医院内部资源配置和成本控制具有重要的意义。 本研究以佛山市某三甲医院开展DRG病组成本核算实践为基础,结合国家卫生健康委员会财务司《关于印发公立医院成本核算规范的通知(国卫财务发[2021]4号)》、财政部《事业单位成本核算具体指引--公立医院(财会[2021]26 号)》等政策,探索DRG医保支付方式改革背景下公立医院病组成本核算方法如何落地。 1．DRG病组成本核算方法对比分析 《公立医院成本核算规范》对DRG病组成本核算方法和流程进行了详细阐述,采用“自上而下法”“自下而上法”“成本收入比法”三种方法。 1.1 自上而下法 自上而下法以成本核算单元为基础计算DRG组成本。其先统计每名患者的药品和单独收费的卫生材料费用,形成药耗成本:再将成本核算单元的成本别除药耗成本后,采用住院天数、诊疗时间等作为分配参数分摊到每名患者,形成每名患者的总成本:再将同一DRG组患者成本累加形成DRG组总成本,采用平均数等方法计算病组单位成本。 该方法实施过程相对简单、周期短,在科室成本核算的基础上,可直接开展病种成本核算,具备一定的可操作性。分摊参数的选择是该方法核算过程中的关键目前不同医院在分摊参数的选择上,主要依靠自身经验,具备一定的主观性,导致成本核算的准确性受到影响。 1.2 自下而上法 自下而上法以医疗服务项目成本为基础计算DRG病组成本。其先将每名患者的医疗服务项目成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本统计。形成每名患者的成本:再将同一DRG组患者成本累加并计算病组单位成本。 该方法适用于已经开展医疗项目服务项目成本核算的医院。目前项目成本核算方法主要有：作业成本法、成本当量法、成本比例系数法。其中,作业成本法核算结果最为准确,但实施难度较大、周期长,对医院管理水平及信息系统要求较高。 1.3 成本收入比法 成本收人比法以服务单元的收入和成本为基础计算DRG组成本,其通过计算为患者提供医疗服务的各服务单元的成本收入比值.将患者层面的收入转换为成本。再将同一DRG组患者成本累加形成DRG组总成本,进而计算病组单位成本。其中,各服务单元的成本收入比=该服务单元消耗的成本/该服务单元产生业务收入(即对应的医疗费用)。 该方法的关键是服务单元的划分。如果服务单元划分不合理.将大大影响病组成本的准确性。同时,该方法目前实践经验较少,医院在实践中缺少具体指引。 2.我国公立医院DRG病组成本核算现状 在DRG医保支付方式改革、公立医院加强内部控制和精细化管理的背景下,医院加强成本核算的需求日益增加,但目前公立医院在DRG病组成本核算方面仍存在以下问题: 2.1 成本管理信息化程度较低 目前医院存在着多个信息系统并存、系统之间数据无法共享的情况,导致各个系统之间的业务数据无法及时进行同步和转换,成本数据的提取非常困难。各系统的成本数据不匹配.存在较大的误差。增加了医院的数据处理成本和管理成本,也影响了成本分析和成本管理的工作效率。 2.2 现有核算方法较难落地 目前,大多数医院仍停留在科室成本核算层面,未能有效开展项目成本核算及病组成本核算 。在《公立医院成本核算规范》出台前,病组成本核算以项目叠加法为主,而作业成本法是核算医疗项目成本最为准确的方法,但开展难度较大。不少医院因此停滞在医疗服务项目成本核算环节,难以开展病组成本核算。 2.3 缺少同时掌握成本核算及医疗业务的复合型人才 由于医疗业务的特殊性,医疗服务项目的作业资源模型、病组成本核算模型等都需基于业务并涉及多学科才能完成,单靠财务人员很难既懂医疗业务又懂成本核算,导致核算结果难以得到医务人员认可。 2.4 成本核算结果难以应用于绩效考核 受限于成本核算的业务数据无法直接提取,存在较多的人为加工,并且成本分摊参数无明确标准,导致成本核算结果存在较大主观性,数据准确性不高,难以应用于绩效考核。同时,成本核算结果缺少多维度分析,没有形成有效的成本指标体系,难以为管理决策提供有效支撑。 3．DRG 病组成本核算探索 佛山市某三甲医院共有临床科室和医技科室65个,医疗服务项目多达7000 项。通过以上分析,如果使用自下而上法进行DRG病组成本核算,在核算全院医疗服务项目成本时,工作量大,周期长,可操作性不强结合实际情况,医院与HIS及 HRP厂家,共同探讨基于DRG的病组成本核算方法。 本研究结合医院实际情况,通过对科室成本结构分析,在自上而下法的基础上,结合成本收人比法，对不同成本类型采用不同分摊方法。完成DRG病组成本的核算。 本研究以医院某科室一年的所有出院病例为基础开展医保结算病例的DRG 病组成本核算。并以病例A为实例,说明核算的关键过程。核算数据在真实数据基础上,经过脱敏处理。 3.1 患者信息采集 从医院信息系统中,导出该科室一年出院病例作为基础样本。关键字段包括:病案号、患者姓名、主操作、主诊断、离院方式、出院科室、总费用、结算方式、分组名称等。病例A入组情况如表1。 
3.2 HIS收费数据采集 从医院HIS系统中,采集该科室一年出院患者的收费明细数据。主要包括住院号、记帐号、开单科室、执行科室、费用类别、收费项目、金额等字段。收费明细数据是计算患者药耗成本、检验检查成本、按病组收入分摊成本的基础。 3.3 医技科室成本率计算 在科室成本二级分摊的基础上,基于医技科室的收人与其总成本,计算出各医技科室成本率。医技科室成本率 =医技科室总成本/医技科室收入。 3.4 成本数据采集 在科室成本三级分摊的基础上.采集某眼科的总成本。该科室成本结构如表 2。通过对该科室成本结构进行分析,主要组成部分为:人力成本、药品成本、卫生材料成本、固定资产折旧成本、医技成本，占科室总成本95%。 
3.5 DRG病组成本计算 在完成上述的步骤后,基于成本、费用、病例分组等数据,对开展的病组进行成本计算。先计算每名患者的成本,再将每名患者归属的DRG组成本累加形成该DRG 组总成本,再采用平均数计算各DRG组单位成本不同成本类型计算如下: 3.5.1 可收费药品成本 在药品、耗材零加成的背景下,西药和中成药“零加成”,其药品成本等于药品收入:中药饮片的成本核算则通过该部分收人的加成率倒推得到。每名患者的药品成本=每名患者的(西药和中成药收费收人+中药收费收入)/(1+加成率)。 从HIS收费明细数据,计算病例A药品成本如表3。 
3.5.2 可收费耗材成本 在药品、耗材零加成的背景下,患者的耗材收入即耗材成本。每名患者的可收费耗材成本=∑每名患者的耗材收费数据。从HIS收费明细数据,计算病例A收费耗材成本如表4。 
3.5.3 不可收费耗材成本 考虑到该科病组的特殊性,部分病组在手术过程中(如白内障、视网膜脱落、玻璃体切除等手术)，使用的专用不可收费耗材成本相当高。如果对这部分成本采用住院床日分摊的方式计入病组,则会对病组成本的真实性产生影响在本实践中，将不可收费耗材，区分为手术专用不可收费耗材(超声乳化液流管理系统包件等)、通用不可收费耗材(一次性卫生帽等)。每名患者的手术专用不可收费耗材成本。按对应手术收入占比进行分摊；通用不可收费耗材成本,按患者住院天数占比进行分摊。因病例A在治疗过程中不涉及手术专用不可收费耗材,因此专用不可收费耗材成本为0。根据住院床日占比,病例A通用不可收费耗材成本分摊如表5。 
3.5.4 检验检查成本计算 医技科室在整个医疗过程中为患者和临床科室提供医疗技术服务,相互之间具有一定的独立性。通过患者收费明细数据,统计患者在各医技科室的医疗收入,通过医技科室成本率。将患者的收入转换为成本。 某患者检验检查成本=∑(该患者医技科室医疗收入×该医技科室成本率)。 病例A检验检测成本分摊如表6。 
3.5.5 人力成本计算 DRG相对权重(RW)是对每一个DRG组依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该DRG组的资源消耗相对于其它疾病的程度。以分组后DRG组为基础,计算患者所属DRG组总权重占科室内所有DRG病组总权重比例,以此为依据,进行人力成本分摊。 某患者人力成本=(某种患者所属DRG病组权重科室内所有DRG病组总权重)×科室总人力成本。 根据DRG组权重,病例A分摊人力成本如表7。 
3.5.6 固定资产折旧成本计算 根据固定资产的特性,可将其分为专用设备( 医疗设备)及一般设备(通用设备、房屋建筑物等)。在本实践中,对专用设备,按照病例的收费项次占比进行分摊:对于一般设备,按照住院床日占比进行分摊。 根据收费项次占比病例A分摊专用设备折旧成本如表8。根据住院床日占比,病例A分摊一般设备折旧成本如表9。 
3.5.7 其他成本计算 对其他成本(其他费用、科室分摊成本等)，通过表2 可知,这部分成本占科室成本比重较小。因此,按照患者住院床日占比进行分摊,即某患者其他成本=(某患者住院床日/科室住院总床日)×科室其他成本。 根据住院床日占比,病例A其他成本分摊如表10。 
病例A总成本=∑药品成本+(可收费耗材成本+∑不可收费耗材成本)+检验检查成本+∑人力成本+∑固定资产折旧成本+∑其他成本=200+(300+10)+1180+2 000+150+243=4083.00 3.6 病组成本计算 在上述步骤完成后,将每名患者的各项成本叠加可得到每名患者的总成本。通过将归属于相同DRG组的患者成本叠加,得到DRG病组总成本,采用平均数的方式,得到DRG病组单位成本。 其中,某患者总成本=药品成本+(可收费耗材成本+∑不可收费耗材成本)+检验检查成本+∑人力成本+固定资产折旧成本+其他成本 DRG病组总成本=∑该DRG病组每名患者成本DRG病组单位成本=该DRG病组总成本/该DRG病组出院患者总数。 4.DRG 病组成本核算结果应用 基于病组成本核算结果，佛山市某三甲医院开展病组成本构成分析、病组成本盈余分析、病组成本明细分析等多维分析,全面反映医院病组的收益情况、同一学科不同病种的运行情况、同一病种在不同学科的运行情况等。 4.1 科室级病组成本分析 核算结果显示,某科室25个病组中,盈利病组为20个,占比为80%;亏损病组5个占比为20%。通过病组盈亏分析发现:该专科作为医院的优势学科,大多数病组能产生收益。通过对亏损病组进行分析,发现其病组例数普遍较少，都在5例以下。因未形成规模效应无法能将人力、设备等资源发挥最大潜能,成本较高同时，亏损病组中,有两个病组住院天数超过科室平场住院天数3倍以上,消耗的资源较多,故成本相对较高。 4.2 院级病组成本分析 在本研究的基础上，对全院该类科室开展DRG病组成本核算。通过核算结果,可以对相同病组在不同科室开展的成本收益、构成情况进行对比[17],为医院加强成本管控提供参考,如降低药品费用、降低耗材使用量控制不必要的大型仪器检查、减少住院床日等。 4.3 与临床路径结合，优化诊疗方案 通过与临床路径结合,可以有效地对医院现有的诊疗流程进行分解、梳理和评估,提高医院医疗资源利用率。以临床路径为基础, 形成基于临床路径的标准治疗方案,可以减少不必要的检查检测项目,控制药品、卫生材料的使用,以达到规范医疗行为、控制医疗费用的目的,从而发挥病组成本管控的作用。 4.4 为医保定价提供数据支撑 通过DRG病组成本核算,医院可以为医保部门提供真实、可信的数据,为医保定价提供数据支撑。形成利学的定价机制。医院可将病组实际成本与医保结算费用进行对比，为医保部门提供清楚的成本构成清单，以取得合理的价格补偿。 综上所述,基于本研究采用的DRG病组成本核算方法,医疗机构无需进行项目成本核算,具有可操作性强、实施周期短的特点。同时,本研究融合了自上而下法、成本收入比法，结合DRG病组权重,对不同成本类型,采用不同方式计算。核算路径清晰,成本核算结果较准确,适合医院实际情况。 编辑：南溪 |
